针对如何更好地使用医保基金进行了专题调研，综合各方面的情况和反馈，认为医保基金存在的问题及原因如下：

一、存在的问题

一是医保基金筹资和报销问题。职工医保个人账户划账比例过高，个人账户资金结存数量大，造成资金闲置，为套取医保个人账户资金或用于非医保支出提供可能。居民医保筹资标准调整频繁，由15年的120元到19年的240元。职工医保未执行普通门诊报销政策，导致降低入院指征、空床和挂床住院等违规行为。医保各级定点医疗机构报销比例差距小，不利于推行分级诊疗，易造成小病大治。居民医保大病起付线较高，医保报销后符合报销的费用要12000元才能进入大病大额医保报销，加上不符合报销的费用，真正能够享受大病保险待遇的群众不多。精准扶贫参保人员报销比例过高，各县市区远远超过“1498”的标准，医保基金负担剧增，乡镇卫生院的报销比例直达100%，红安、蕲春等多地基金穿底。外出务工人员难以享受门诊统筹报销政策，特殊慢性病鉴定不便捷。每年集中（7-8月）申报一次，对外出务工人员不方便。

二是医保资金分布不均。医保资金目前还未形成市级完全统筹，基数小的县市资金穿底的情况更容易出现。后付制医院医保垫付资金对医院的资金管理产生较大的影响，医院通常会在病人接受医疗服务后确认当期医疗收人，但相应的医保垫付资金需等医保审核部门审核认可后方可拨付。有些病种的资金拨付还需要扣除不合理费用和预留10%的保证金，且保证金的拨付一般会在年度终了考核后才予以酌情拨付，给医院的回款速度增加了难度。

三是定点医疗机构存在的问题。内部监督机制缺乏，医疗机构对医保医师执行医保服务协议、医保政策执行监督缺乏内生动力、主动性不够。医院内部收入分配机制产生创收的利益驱动，医疗机构、内设科室为创收或获取个人利益最大化，产生过度检查、过度医疗等行为，乃至出现医保病人和医疗机构、医师的合谋行为。部分定点零售药店存在盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、协助参保人员虚开药品发票套现、销售明细与医保结算系统严重不符等骗取医保基金的行为。部分医疗机构存在以虚假宣传、体检等名目诱导病人住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据，串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的行为。

四是综合性管理人才缺乏。社保经办机构存在工作任务重与力量不足的矛盾。专业人员严重不足，监管的对象“点多面广战线长”，难以保证工作质量。大多数医院缺少既懂医保审核政策又懂财务分析的综合性管理人才,也缺乏综合人才的专业培养机制，这给医院医保资金管理质量和效率的提升带来了阻力。

二、医保基金合理使用的建议：

一是完善医保筹资机制和完善医保报销政策。建立职工医保普通门诊统筹制度，降低职工医保个人账户划转比例，建立普通门诊统筹基金，将普通门诊费用纳入医保报销范围。完善居民医保筹资办法，财政补助资金全部用于建立住院医保统筹基金，保障住院医疗费用按比例报销。建立普通门诊统筹制度，参保缴费全面用于门诊统筹基金，实行按比例限额报销门诊费用。对职工医保特殊疾病按病种分类设立报销政策，实行按比例限额报销。有效实施分级诊疗，不同级别医院诊治不同类别的疾病，避免小病大治，大病拖治，导致医保资金的使用的重复、浪费。降低居民医保大病保险起付线，让大病保险基金更多地惠及群众。

二是加强医保基金监管。加大智能审核和监管系统的建设。进一步提高智能审核和监管疑点数据筛查的针对性、准确性。要建立医保协查机制。全国医保系统建立医保协查机制，对异地就医人员存在疑点的医疗费用的真实性、合法性，由就医地医保经办机构协助调查。

三是加强医疗机构的控费管理。医院在提供优质医疗服务的同时，主动控制医疗费用，提高医保基金使用效率，切实减轻人民群众就医负担，努力实现医保、医院、患者三方共赢局面。探索结算制度改革，如总额预付、医共体医保资金管理、系数调节等多种方式。

四是加强社保队伍建设。加强医保经办机构队伍建设，增编扩员，增强医学专业人员。各医疗机构也要大力培养既懂医保审核政策又懂财务分析的综合性管理人才。